Traitements connus

L’hypotension orthostatique (HO) se caractérise par une chute de la pression artérielle lors du passage à la position debout, accompagnée de symptômes tels que des étourdissements et une sensation de tête légère. Normalement, le système nerveux autonome régule la pression artérielle (PA) et augmente la constriction des vaisseaux sanguins en position debout pour maintenir la PA constante. Dans la MSA, les troubles du système nerveux autonome entraînent une hypotension orthostatique neurogène (HON), définie par une chute de la PA systolique ≥ 14 mmHg ou de la PA diastolique ≥ 6 mmHg. Les chutes de pression artérielle du passage de la position couchée à assise peuvent aussi servir au diagnostic d’HO si le passage à la position debout n’est pas possible, avec des chutes de PA systolique en position assise ≥ 14 mmHg ou de PA diastolique ≥ 6 mmHg indiquant la présence d’une HON. (Sun 2016) Ces chutes de pression peuvent provoquer des étourdissements, des difficultés à maintenir l’équilibre, à marcher et un risque accru de chutes. La HON touche entre 54 % et 81 % des patients atteints de MSA.

Les traitements non médicamenteux de l’HO incluent la correction des facteurs aggravants et la mise en œuvre d’autres mesures pour diminuer les symptômes et le risque de chute. L’HO est généralement plus marquée le matin, par temps chaud, après des repas copieux (surtout riches en glucides) et lors du port de charges lourdes. Éviter ces facteurs peut réduire la fréquence et la gravité des épisodes d’HO. Parmi les autres interventions non médicamenteuses :

• Augmenter le volume sanguin par la supplémentation en sel et en eau peut aider à minimiser les symptômes de l’HO, bien que les preuves à ce sujet restent limitées. Les médecins peuvent encourager les patients à consommer 1 à 2 cuillères à café supplémentaires de sel par jour et à augmenter leur consommation d’eau.
• L’exercice physique, pratiqué dans un environnement sécurisé, peut améliorer les symptômes de l’HO. L’exercice peut même être réalisé en position assise ou couchée, par exemple sur un vélo stationnaire couché ou un rameur. La pratique d’exercices dans une piscine est aussi une option sécuritaire pour ceux qui en ont la possibilité.
• Le port de bas de contention s’est avéré efficace pour traiter l’HO en augmentant le retour veineux. Les bas jusqu’à la taille sont les plus efficaces pour prévenir l’HO.
• La manœuvre de Valsalva, qui se produit lors des efforts pour aller à la selle, peut déclencher l’HO, d’où l’importance d’éviter la constipation. Cela peut être obtenu par des modifications alimentaires comme l’augmentation des fibres et de la consommation d’eau. Les produits laitiers fermentés contenant des probiotiques, comme le kéfir, ont montré leur efficacité contre la constipation chez les patients atteints de la maladie de Parkinson et peuvent être utiles dans la MSA. Lorsque les changements alimentaires sont insuffisants, des laxatifs peuvent être nécessaires.
• La supplémentation en coenzyme Q10 a également montré un certain potentiel dans le traitement des symptômes de l’HO.
• Surélever la tête du lit d’environ 10 cm peut aussi aider à réduire les symptômes d’HO, notamment ceux survenant le matin.
• Les manœuvres posturales peuvent aussi combattre la chute de pression qui caractérise l’HO. Cela inclut la contraction musculaire et le balancement en position debout, la flexion vers l’avant, le croisement des jambes et l’accroupissement, qui ont montré des effets significatifs sur la pression artérielle.

Il existe des symptômes de l’AMS qui imitent la maladie de Parkinson, notamment la raideur et la rigidité musculaire, les tremblements, la lenteur des mouvements, les troubles de l’équilibre, les difficultés à marcher et la dystonie. Ces symptômes sont particulièrement présents dans la forme d’AMS à prédominance parkinsonienne (AMS-P), qui est le type le plus courant d’AMS.

Traitements non pharmacologiques des symptômes parkinsoniens de l’AMS :

• Un horaire régulier de physiothérapie et d’ergothérapie peut aider à contrôler les symptômes parkinsoniens de l’AMS. Ces thérapies permettent de maintenir l’équilibre et la souplesse à mesure que la maladie progresse, tout en prévenant les chutes et autres blessures. Des recherches ont montré que la physiothérapie en milieu hospitalier, combinée à des exercices à domicile, améliore les troubles de la marche chez les patients atteints d’AMS. Le tai-chi a également montré des effets positifs chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, et pourrait avoir un effet similaire chez les personnes atteintes d’AMS.
• La technique Alexander (AT), une méthode éducative basée sur la cognition incarnée et enseignée pour améliorer l’équilibre, la posture et la mobilité, a démontré des bénéfices modestes chez les patients atteints de Parkinson dans de petites études, bien que les recommandations restent partagées.
• Le type d’orthophonie le plus couramment utilisé pour les patients parkinsoniens est la méthode Lee Silverman Voice Treatment, dans laquelle les orthophonistes incitent les patients à parler fort afin de stimuler les cordes vocales et d’améliorer la fluidité de la parole. Une variante de cette méthode peut être utilisée pour améliorer le contrôle moteur chez les patients atteints de Parkinson, en mettant l’accent sur de grands mouvements amples afin de mieux contrôler les muscles.
• La stimulation cérébrale profonde n’est pas une thérapie approuvée pour l’AMS, mais certains rapports anecdotiques et de petites études de cas ont fait état de bénéfices. Toutefois, une revue récente des études disponibles a conclu qu’il ne s’agit pas d’un traitement recommandé dans l’AMS.
• Des modifications alimentaires peuvent renforcer l’efficacité de certaines classes de médicaments utilisés pour traiter les symptômes parkinsoniens de l’AMS. Chez les patients prenant de la lévodopa, un régime pauvre en protéines a été associé à une efficacité accrue du médicament et à une période d’action plus longue. Les patients sous inhibiteurs de la monoamine oxydase devraient éviter les aliments riches en tyramine, comme les fromages vieillis, les poissons marinés, le tofu, la sauce soya et la choucroute. Une consommation excessive de tyramine peut entraîner des hausses dangereuses de la pression artérielle chez ces patients.

Les médicaments utilisés pour traiter la maladie de Parkinson peuvent soulager les symptômes moteurs chez certains patients atteints d’AMS, surtout aux premiers stades de la maladie. Ces médicaments peuvent toutefois faire baisser la pression artérielle et aggraver les symptômes d’hypotension orthostatique, les étourdissements et les évanouissements. Les options pharmacologiques incluent :

• La lévodopa est un médicament qui imite l’effet de la dopamine dans le cerveau. Elle a été initialement utilisée comme traitement de la maladie de Parkinson, et une mauvaise réponse à la thérapie à la lévodopa est l’un des marqueurs du diagnostic de l’AMS. Environ un tiers des patients atteints d’AMS peuvent en tirer un bénéfice, ce qui est plus probable dans le sous-type AMS-P que dans l’AMS-C. Les bienfaits de la lévodopa diminuent avec le temps et durent environ 2 à 3 ans chez les personnes atteintes d’AMS-P. Un effet secondaire fréquent est une augmentation anormale des mouvements corporels, appelée dyskinésie, ainsi qu’une aggravation des symptômes d’hypotension orthostatique.
• Les agonistes dopaminergiques augmentent le nombre de récepteurs de la dopamine dans le cerveau, ce qui permet à la dopamine d’avoir un effet accru. Parmi les exemples, on trouve la bromocriptine, le pramipexole, l’apomorphine et le ropinirole. Le pramipexole a montré des signes prometteurs avec des améliorations préliminaires des symptômes parkinsoniens. L’apomorphine aide à traiter la raideur musculaire et la perte de contrôle musculaire. Comme les agonistes dopaminergiques peuvent aggraver l’hypotension orthostatique, ils ne devraient pas être considérés comme traitement de première intention pour l’AMS. Les effets secondaires possibles incluent somnolence diurne, étourdissements, évanouissements, nausées, troubles du sommeil, hallucinations, changements de comportement et mouvements incontrôlés.
• Les inhibiteurs de la monoamine oxydase bloquent l’enzyme monoamine oxydase, qui décompose normalement des neurotransmetteurs comme la dopamine et la noradrénaline. En conséquence, le taux de ces substances chimiques augmente, ce qui peut soulager les symptômes parkinsoniens. Récemment, la safinamide a montré une amélioration des symptômes chez les patients atteints d’AMS. Ce type de médicament est souvent utilisé en combinaison avec d’autres.
• Les médicaments anticholinergiques, dont le trihexyphénidyle et le benztropine mésylate, ont été utilisés pour traiter ces symptômes dans l’AMS. Ces médicaments bloquent l’activité de l’acétylcholine, un neurotransmetteur qui provoque la contraction des muscles.
• Un antagoniste du glutamate, l’amantadine, est utilisé pour traiter les symptômes parkinsoniens de l’AMS. Il agit en augmentant la libération de dopamine et en bloquant sa recapture, ce qui entraîne une amélioration modérée des symptômes. L’amantadine, qui est également un antiviral, aide à réduire la fatigue et la raideur chez les patients atteints d’AMS.
• Des recherches ont indiqué que certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent aider à atténuer les symptômes parkinsoniens. En particulier, la paroxétine a montré des bienfaits chez les patients atteints d’AMS.

La dystonie est une affection neurologique dans laquelle les muscles se contractent involontairement. Elle peut se manifester dans n’importe quelle partie du corps, y compris les bras, les jambes, le tronc ou le visage, et se traduit par des mouvements répétitifs, des torsions et des postures anormales. Près de la moitié des patients atteints d’AMS souffrent de dystonie. Dans le cas de l’AMS, la dystonie affecte principalement la tête et le cou sous une forme appelée antécolis, qui représente un quart de tous les cas de dystonie chez les patients AMS, tandis que la dystonie d’un membre est présente chez plus de 20 % des patients étudiés. Ces deux formes de dystonie peuvent nuire à l’équilibre et à la marche des patients atteints d’AMS. La dystonie peut également toucher le visage et la bouche, affectant ainsi la parole. Si elle touche les cordes vocales, elle peut entraîner une apnée obstructive du sommeil.

Les traitements non pharmacologiques de la dystonie dans l’AMS comprennent :

• L’orthophonie peut être bénéfique pour les patients dont la dystonie affecte la parole. L’orthophonie s’est révélée très efficace chez les patients atteints de la maladie de Parkinson, et pourrait être particulièrement utile puisque les patients AMS présentent généralement plus de troubles de la parole.
• La physiothérapie et l’ergothérapie peuvent aider les patients atteints de dystonie. La physiothérapie permet de maintenir la mobilité et de réduire les risques de contractures, de spasmes et de perte de fonction supplémentaire. L’ergothérapie a démontré son efficacité pour réduire le risque de chute et aider les patients à accomplir leurs activités quotidiennes grâce à l’utilisation d’aides techniques ou d’aménagements à domicile.
• Le geste antagoniste est une astuce sensorielle qui consiste à déplacer un bras vers le visage ou la tête afin de soulager la posture anormale associée à la dystonie cervicale. Cette manœuvre s’est avérée très efficace pour réduire la déviation de la tête chez les patients atteints de dystonie cervicale.
• Le biofeedback électromyographique (EMG) est une technique thérapeutique qui a montré de bons résultats pour réduire la dystonie chez les patients atteints de troubles du mouvement.
• Les appareils à pression positive continue (CPAP) peuvent être utilisés lorsque la dystonie affecte les cordes vocales et la respiration, provoquant une apnée du sommeil.
• Dans les cas de dystonie réfractaire, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Ces interventions peuvent viser le cerveau ou la périphérie, mais leur objectif commun est d’interrompre la communication entre le nerf et le muscle responsable des contractions involontaires.

Le traitement pharmacologique de la dystonie dans l’AMS comprend :

• La toxine botulinique s’est révélée efficace pour soulager plusieurs types de dystonies focales et est largement utilisée dans l’AMS. Les injections localisées, en particulier pour les dystonies faciales et cervicales, ont démontré leur efficacité.
• Les symptômes de la dystonie peuvent également être traités par des médicaments anticholinergiques, qui bloquent l’effet contractant de l’acétylcholine sur les muscles. Parmi ces médicaments, on retrouve la benztropine, le biperidène, la procyclidine et la scopolamine.
• Des médicaments ayant un effet de relaxation musculaire sont aussi utilisés dans le traitement de la dystonie liée à l’AMS. Cela inclut ceux qui augmentent les niveaux du neurotransmetteur acide gamma-aminobutyrique (GABA), lequel réduit l’activité des neurones auxquels il se lie, entraînant ainsi un relâchement musculaire (p. ex. baclofène, benzodiazépines et zolpidem), ainsi que les relaxants musculaires traditionnels comme le carisoprodol, la cyclobenzaprine, le métaxalone et le méthocarbamol. Ces médicaments doivent être utilisés avec prudence, car certains peuvent entraîner une dépendance.

L’ataxie cérébelleuse, observée principalement chez les patients atteints du sous-type AMS-C, résulte de problèmes au niveau du cervelet, qui joue un rôle crucial dans la coordination et la synchronisation des mouvements. En conséquence, les patients souffrant d’ataxie cérébelleuse ont des difficultés à contrôler les mouvements volontaires, notamment la marche, la parole, les mouvements des mains et d’autres fonctions motrices. Bien qu’il n’existe aucun traitement curatif pour l’ataxie cérébelleuse, le traitement des symptômes peut améliorer la qualité de vie et prévenir les complications.

• Le traitement non pharmacologique de l’ataxie cérébelleuse repose principalement sur la physiothérapie et l’ergothérapie. L’ergothérapie a démontré son efficacité pour améliorer la capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne et réduire les symptômes de la maladie. Le traitement inclut également des thérapies pour la parole et la déglutition ainsi que l’utilisation d’équipements adaptés.
• Bien qu’aucun médicament ne se soit révélé entièrement efficace dans le traitement de l’ataxie cérébelleuse, certains peuvent aider à contrôler les symptômes. (Tableau 2)

Les symptômes urinaires sont ressentis par presque tous les patients atteints d’AMS et peuvent être l’un des premiers signes de la maladie. Les symptômes incluent des difficultés à uriner, l’incontinence, une fréquence et une urgence accrues, ainsi que des fuites. Dans l’AMS, on pense que les problèmes urinaires surviennent à cause d’une diminution du contrôle neuronal provenant du cervelet. Ces problèmes peuvent entraîner un manque de contrôle du sphincter urinaire et une modification de l’activité du muscle détrusor situé dans la paroi de la vessie, conduisant à l’incontinence et à une incapacité à vider complètement la vessie. Ces troubles peuvent provoquer des infections urinaires répétées et des infections rénales si elles ne sont pas correctement traitées.

Les traitements non pharmacologiques de la vessie neurogène comprennent :

• La cathétérisation peut aider à contrôler les symptômes de la vessie neurogène. La cathétérisation intermittente peut être utilisée lorsque le volume d’urine résiduelle est supérieur à 100 ml. Elle peut être effectuée par le patient ou un aidant à intervalles réguliers durant la journée afin de vider l’excès d’urine de la vessie et prévenir les infections. Lorsque les symptômes urinaires s’aggravent, un cathéter permanent peut être nécessaire.
• La chirurgie est une option lorsque la cathétérisation ne fonctionne pas ou n’est pas réalisable. Un cathéter sus-pubien permanent peut être placé chirurgicalement pour drainer l’urine. Chez les hommes, la chirurgie peut consister à enlever le sphincter externe afin de prévenir la rétention urinaire. Des stents peuvent aussi être placés dans l’urètre pour maintenir un passage ouvert et éviter la rétention d’urine.
• Les modifications du mode de vie peuvent également aider à gérer les symptômes urinaires de l’AMS. Éviter les diurétiques, comme la caféine et l’alcool, peut limiter la fréquence des mictions. Un exercice adéquat et le port de bas de compression peuvent aussi réduire l’œdème, qui peut augmenter la fréquence des mictions, surtout la nuit.
• Un journal mictionnel est un outil important pour discerner les symptômes et leur progression chez les patients atteints d’AMS. Il permet de suivre les symptômes urinaires, la consommation de liquides, la quantité d’urine et les horaires de miction.

Les médicaments utilisés pour contrôler la vessie neurogène comprennent :

• Les agents anticholinergiques sont utilisés lorsque le volume d’urine résiduelle post-miction est inférieur à 100 ml. Ces médicaments bloquent le neurotransmetteur acétylcholine et la contraction musculaire qu’il provoque, et peuvent améliorer les symptômes d’urgence, de fréquence et d’incontinence, mais augmentent le risque de rétention urinaire. Parmi ces médicaments, on trouve la propiverine, qui peut augmenter la capacité vésicale, l’oxybutynine, qui augmente non seulement la capacité de la vessie, mais peut aussi diminuer l’activité du muscle détrusor. L’oxybutynine bénéficie en plus d’être disponible en capsule à libération prolongée ou en patch transdermique. La toltérodine, la solifénacine et la darifénacine sont d’autres médicaments de cette classe ayant démontré une diminution des symptômes de la vessie neurogène.
• Les bloqueurs alpha-adrénergiques, tels que le chlorhydrate d’alfuzosine et le chlorhydrate de tamsulosine, peuvent être utilisés pour réduire le volume d’urine résiduelle post-miction en cas de dysfonctionnement du muscle sphincter urinaire. Étant donné que cette classe de médicaments peut aggraver l’hypotension orthostatique, leur utilisation doit être prudente.
• L’oxyde nitrique induit une vasodilatation et a montré qu’il relaxe les muscles de la vessie tout en augmentant sa capacité. Les médicaments mimant le mécanisme d’action de l’oxyde nitrique comprennent le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil, qui ont prouvé leur efficacité tant pour la vessie neurogène que pour la dysfonction érectile.
• La tamsulosine peut être utilisée en association avec le tadalafil pour faciliter la miction, réduire le volume d’urine résiduelle et augmenter la capacité de stockage de la vessie.
• L’injection de toxine botulique dans le muscle détrusor ou le sphincter urétral peut être utilisée lorsque les médicaments ne sont pas efficaces. Cela peut diminuer l’hyperactivité du détrusor, augmenter la capacité de la vessie, et être utilisé dans le sphincter urétral pour faciliter la vidange vésicale.
• La desmopressine peut être utilisée pour diminuer le volume urinaire, notamment pour traiter la nycturie excessive. Elle a aussi l’avantage d’améliorer l’hypotension orthostatique, mais en raison de son taux élevé d’hyponatrémie et de troubles cognitifs, son usage n’est pas recommandé.